Türkiye Taşkömürü Kurumu (TTK) Amasra Müessesesi’nde 14 Teşrinievvel’de meydana mevrut patlamaya ilişik ihmaller, Bartın Güvenlik Müdürlüğünce hazırlanan fezlekede düzlük aldı.

Amasra’daki beyaz zehir ocağında yaşanan patlamaya ilgili İl Emniyet Müdürlüğünce hazırlanan ve Bartın Cumhuriyet Başsavcılığına verilen 270 sayfalık fezlekenin ayrıntıları ortaya çıktı.

Fezlekede, patlamadan dertli kurtulan madenciler ve yakınları, aynı ve diğer vardiyalarda müteharrik madenciler, hayatını kaybeden madencilerin yakınları ile berbat ve patlamada kusuru görülenlerin aralarında olduğu 350 kişinin ifadeleri ile denetim raporlarının sonuçlarına düz verildi.

Olay günü saat 17.56 bakımından eş içindeki (CH4-27) harf numaralı bataklık gazı gazı yoğunluğunu gösteren sensörün takdir değerlerinde artışın başladığı (0.71), saat 18.09’a kadar artışın stabil şekilde devam ettiği (1.69), saat 18.10 itibarıyla anten değerinin 0.00 seviyesine indiği aktarılan fezlekede, bunun sonrasında patlamanın etkisiyle tekmil sensörlerin baypas kaldığının anlaşıldığı belirtildi.

Fezlekede, kömür üretimi amacıyla dinamitle kontrollü patlatma yapıldığı devir ortamda nagehan karbonmonoksit gazı artışının olduğu anlatılarak, tutku patlaması neticesinde ortama ayrımsız anda bataklık gazı gazı ve karbonmonoksit salındığı değerlendirildiği kaydedildi.

“Giderilmeyen arızaya rağmen istihsal görevlilerinin ocağa indiği anlaşılmıştır”

Fezlekede, “Merkezi Gaz İzleme Defteri”nde 13 Ekim P1 (00.00-08.00) vardiyası görevlilerinin “CH4-20 -300/350 Nefeslik çıkışı duyarga arızası verdi, selen alınamıyor.” şeklinde açıklamalarının bulunduğu, ilerleyen vardiyalarda bu arızanın giderildiğine dayalı her açıklamanın bulunmadığının belirleme edildiği, bildirme yakın havalandırma vantilatörlerinin birisinin ehliyetli çalışmadığının ve 2 değerinin altındaki fan değerinin saf havayı çevirme kapasitesinin olmadığının beyanlardan anlaşıldığı anlatıldı.

Üretim görevlilerinin, 08.00-16.00 vardiyasında arızayı şekil takip sistemine bildirdiği fakat bu vardiyada iş güvenliği önlemleri alınmadığı ve tamirin yapılmadığının anlaşıldığı vurgulanan fezlekede, “16.00-00.00 vardiyasında giderilmeyen arızaya rağmen istihsal görevlilerinin ocağa indiği, elektromekanik ve tamir tarama görevlilerinin arızaları gidermediği antrparantez mecburi kuzuluk getirilen havalandırma sisteminin modernizasyonu işleminin halen hesabına getirilmemiş olduğu anlaşılmıştır.” ifadesine kayran verildi.

Belirtilen hususlardan mesul kişilerin görevlerini boşlama ettiklerinin değerlendirildiği dökme fezlekede, 14 Teşrinievvel’de saat 17.52 sıralarında lağım (korkunç patlaması) gerçekleştirildiği, akabinde saat 18.09’de bataklık gazı patlamasına müteakip ölümlerin yaşandığının anlaşıldığı kaydedildi.

“Korkunç patlatmasının, işçilerin kararına bırakılması zafiyet ve ihmal noktasıdır”

Rastgele türlü metan yükselmesinin; izleme, yorum ve analize tabi tutulması gerekirken, bayağı bir olay gibi karşılandığının görüldüğü bilgisine saha verilen fezlekeye, şöyle devam edildi:

“Yemeden Içmeden yüzdelik 1 (uyarı) yüzde 1,5 (alarm) ile sınırlarına göre özlem patlatması ve bu işlerin mühendislik bilgisi ve kararı dışında yapılması, temas olayın beyaz zehir kültürü ve tekniği süresince değerlendirilmesi ve çözümleme edilmesi gerekirken alışılagelen tıpkısı taş melez işlemi yahut inşaat işlemi kabilinden işçilerin karar ve ihtiyaçlarına bırakılması, başlı başına zayıflık ve ihmal noktasıdır.”

“Gelişigüzel adımı ölçülere dayalı mevzuat düzenlemelerine rağmen incelenen olayda bir tedbirsizlik zincirinden ve koordinasyonsuzluktan laf etmek mümkündür.” ifadesi düzlük düz fezlekede, beyaz zehir işçilerinin, oksijen maskesi uyumsuz eğitimini almadıkları halde kağıt üstünde almış kabilinden gösterildiklerinin anlaşıldığı belirtildi.

“Süsleyici tedbirler münfail”

Ocak içerisindeki havalandırma sisteminde arızaların bulunduğuna, bunların vaktiyle giderilmediğine işaret edilen fezlekede, vardiyalarda memur mühendis ve önder statüsündeki personelin ocağa inmedikleri, gâh personelin ise ocağa inmedikleri halde ocağa indirilmiş kadar gösterildiklerinin belirlendiği anlatıldı.

Fezlekede, “işletmede yapılan denetlemeden evvel bilgelik geldiği, dekoratif tedbirlerin alındığı, üretimin artırılması amacıyla güçlük yapıldığı ve yapılacak tamirat ve tadilatın bu sebeple ertelendiği, ocağa çalışmaya nazil personelin özlük lambalarının dışında ayrıksı çalışanların (mezun/madenci) lambalarını da indirdikleri ve familya içerisinde bulunuyorlarmış üzere gösterdikleri”nin anlaşıldığı aktarıldı.

Doğal Gaz izleme merkezinde mevcut, familya içerisiyle yapılan eski tarihli dahili telefon kayıtları incelendiğinde bire bir bölgede geriz çalışması yapıldığında metan seviyesinin uyarı/alarm seviyesine çıktığı, baca içerisinde istenmeyen bataklık gazı birikiminin olduğu ifade edilen fezlekede, “Bu bölgenin bataklık gazı birikimi açısından düğümlü olduğunun bilinmesine rağmen vacip havalandırma tertibatının alınmadığı ve metan patlamasına sebebiyet verildiği anlaşılmıştır.” bilgisi vadi aldı.

Havalandırma vantilatörü değerleri 355 yol alarm vermiş

Fezlekede, havalandırma vantilatörü değerlerinin, 13 Teşrinievvel saat 23.43 ile 14 Ekim saat 18.49 aralığında 355 kez alarm (0mm/s-1mm/s) seviyesini gösterdiği vurgulandı.

Maden ocağındaki faaliyetlerin yönetildiği “izleme merkezi”nde sülale içerisiyle telsiz ve telefon haberleşmesinin, doğal gaz sensörlerinin takibinin yapıldığı, mevzuat gereği merkezde sunu beş altı iki işyar bulunması gerekirken, benzeri görevlinin bulunduğu dökme fezlekede, olay günü strateji merkezinde müteharrik bire bir görevlinin, tanıtma aygıtları ve doğal gaz sensörü izlem verilerini bire bir arada takiple kullanamadığı/kullanmasının olanaklı olmadığı, vacip personel planlamasının yapılmamasının idari sıskalık ve boşlama olduğunun anlaşıldığı kaydedildi.

Fezlekede, şu ifadeler saha aldı:

“Amasra Kömür İşletmeleri Müessesesinin genel işleyişine bakıldığında, ihmaller zincirinden konuşmak mümkündür. Kaide ihlallerinin yaygınlığı ve denetimsizliğin umum işletmeyi uzunca benzeri süredir baskısız bıraktığı, hele iş sağlığı ve güvenliği açısından tıpkı vurdumduymazlığa sürüklediği anlaşılmıştır. Personelin dört dörtlük ve norm kadroya uygun olmaması, hassaten müessesede 43 yıldır görevli olan başmuallim yardımcısının gelişim hayatı boyunca yer altına tek girmediğini bildirme etmiş olması ve tıpkısı bir nice laf, ihmaller zincirini oluşturmuştur. Antrparantez yönetimsel zafiyet ve ihmalin arz risk oluşturan kısmı ise aksiyon güvenliği için lazım analizlerin yapılmamasıdır ve yaşanan patlama olayını mübrem kılmıştır.”